甲状腺功能亢进性骨矿疾病

概述：甲状腺功能亢进(甲亢)是比较常见的内分泌系统疾病之一，除有甲状腺激素分泌增多、功能亢进、高代谢症群、神经血管兴奋性增强外，还可有甲状腺肿大、突眼，近半数病人可发生骨质疏松与矿物代谢紊乱。

    钙、磷、镁、氟、铁、钾、硒、锌等矿物质是构成人体的重要元素，对人体生命活动过程具有重要生理作用，与健康、生长、发育和衰老密切相关。多种内分泌激素与生物活性物质与矿物代谢关系密切，甲状腺激素、甲状旁腺素、降钙素、生长激素、肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素、维生素D及其活性代谢物、骨钙素、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶与羟脯氨酸等代谢物质与酶类均可影响骨的矿物质代谢；反之，钙、磷、镁、氟等矿物代谢紊乱，也可直接或间接使各种激素间的关系发生变化，而致骨矿代谢紊乱，从而发生骨的矿代谢疾病。无论是甲状腺功能亢进或是甲状腺功能减退，均可因甲状腺激素过量或缺乏而造成代谢性骨病。甲状腺间质C细胞，亦称滤泡旁细胞还可分泌降钙素(calcitonin，CT)，对调节钙磷代谢亦有着重要的作用。

    甲状腺激素对身体各种组织细胞的作用主要有两个方面：一方面可使多种组织分解代谢增强，耗氧量增多，产热量和ATP量增多；另一方面可促进许多组织细胞内的蛋白质、核糖核酸以及脱氧核糖核酸合成增多，这两方面密切相关。甲状腺素是骨骼系统生长、发育与成熟不可缺少的激素，甲状腺激素不但促进蛋白质合成增加，而且与生长激素(GH)关系密切，是GH发挥作用的必要激素。如在幼年期缺少甲状腺激素，则生长发育落后，长骨骨骺发育不全，骨化中心呈点状，肢体短小呈侏儒，骨龄亦小；成年时缺少甲状腺激素，则骨组织重建受抑制，骨的吸收过程受抑制，骨钙更新率减慢，骨质减少，骨矿化减慢，骨小梁破骨细胞吸收活性降低，皮质骨破骨细胞吸收也降低，总体代谢为低水平，甲状腺激素是维持钙平衡，调节骨更新率的重要激素之一，过多与过少均可影响骨质与矿物代谢异常。

    甲状腺激素同时促进蛋白质分解加速，增加尿钙排泄。显微放射造影与钙动力学研究指出，甲状腺激素与骨的生成及骨吸收有关。甲状腺激素可促进腺垂体分泌GH，GH能促进骨的生长，使身体增高，但不负责骨的成熟，而甲状腺激素与骨的成熟密切相关，表现为骨骺端软骨发生骨化中心，最后与骨干形成干骺融合，停止生长，而达成熟状态，因此甲状腺激素有促进骨化与成熟的作用。反之，当GH缺乏时，甲状腺激素亦不能充分发挥作用。甲状腺激素能增加尿磷的排泄，使磷酸肌酸分解加速，且T₃增多可直接作用于肾，使肾小管重吸收磷减少，故而尿磷排泄增多。甲状腺激素过多时，可引起钙、磷、镁、硒等代谢紊乱，发生负钙平衡、负氮平衡、负镁平衡、骨骼脱钙，同时由于骨吸收大于骨形成，骨更新率加速，加重骨质疏松，甚至可引起纤维囊性骨炎，发生继发性甲状旁腺功能亢进，此时可发生骨痛，骨畸形，甚至病理性骨折。另一方面甲状腺激素分泌过多时，有些病人类骨质矿化加速，小梁骨和皮质骨的吸收加速，骨转换率增加，骨钙的入血量增多，血钙可增加，抑制甲状旁腺素(PTH)分泌，降钙素(CT)升高。由于骨和软组织的高代谢率，磷从骨及软组织释放，可使血磷增加，高血磷和血PTH降低可抑制肾脏α-羟化酶活性，使得1，25-(OH)₂D₃生成减少，同时有PTH下降及CT升高，可抑制肾小管钙的重吸收，使尿钙排出增多。由于肠钙吸收减少，多有负钙平衡。血磷增加及T₃直接作用于肾小管，使磷重吸收减少，尿磷增多，因此亦有负磷平衡。Rizzoli 证实，骨细胞核上有特异性T₃受体，说明甲状腺激素对骨的作用是通过与T₃受体结合而发生的。甲状腺激素既影响儿童的骨骼发育，又影响成人的骨再塑过程。甲亢时激素分泌过多，骨转换加快，表现为AKP升高、抗酒石酸酸性磷酸酶(TrACP)升高、骨钙素(BGP)升高及尿羟脯氨酸(HOP)增多等，说明甲状腺素可增加BGP水平，直接加速成骨细胞合成与分泌，BGP持续升高与甲状腺激素的骨吸收作用刺激骨再塑循环有关。AKP反映成骨细胞活性，TrACP反映破骨细胞的分化与功能，其分化与功能高说明更新率加速，TrACP活性比尿HOP指标更为敏感。TrACP是研究破骨细胞分化与功能的有力生化指标。研究结果表明，TrACP与T₃呈正相关，TrACP(抗酒石酸酸性磷酸酶)与AKP(碱性磷酸酶)共同反映骨代谢情况，是较好的生化指标。此外，甲状腺激素对于脑的发育方面有着很重要的作用，主要影响蛋白质与核酸的合成、酶系统的发育和神经递质的合成及其受体的发育，对于神经元的电活动可有直接的效应，甲状腺激素分泌变化可导致脑内蛋白质的氨基酸代谢异常变化。甲状腺激素发挥作用是由于对细胞的线粒体氧化功能增强所致。或通过核转录，或质膜Na -K -ATP酶即“钠泵”受累，耗氧增多；或并入氨基酸途径，改变了氨基酸代谢途径、肾上腺素能受体途径、质膜效应即甲状腺素直接刺激细胞膜而发生系列初级效应；上述各途径的结合可加速促进蛋白质代谢等方面的变化。

    甲状腺激素还可促进机体排钾与排镁，因此分泌过多时可发生低血钾、低血镁，甚至低血钙，一般血中钙、磷水平多正常，部分病人可发生继发性甲状旁腺功能亢进而发生低血磷和高尿钙等变化，见表1。